ГОСТ Р 54733-2021 Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Текст ГОСТ Р 54733-2021 Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Обозначение:

ГОСТ Р 54733-2021

Наименование:

Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Статус:

Действует

Дата введения:

12.01.2021

Дата отмены:

Заменен на:

Код ОКС:

03.080.30

Скачать ГОСТ Р 54733-2021.pdf Скачать ГОСТ Р 54733-2021.doc

О возможности трудоустройства путем постановки на учет в органах занятости проинформирован

Дата информирования: "

Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности с учетом нарушенных функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами

ГОСТ Р 54733-2021

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Медико-социальная экспертиза

ДОКУМЕНТООБОРОТ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Печатные и электронные формы входных и выходных документов

Medical-social expertise. Document circulation in federal institutes of medical-social expertise. Printed and electronic forms of input and output documents

ОКС 03.080.30

Дата введения 2021-12-01

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным унитарным предприятием "Российский научно-технический центр информации по стандартизации, метрологии и оценке соответствия" (ФГУП "") совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.Г.А.Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФГБУ ФНЦРИ им.Г.А.Альбрехта Минтруда России)

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 "Технические средства и услуги для инвалидов и других маломобильных групп населения"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 июня 2021 г. N 519-ст

4 В настоящем стандарте реализованы нормы федеральных законов:

от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" (в

ред. от 28 ноября 2018 г .);

от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (в

ред. от 24 апреля 2020 г .);

от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" (в

ред. от 3 апреля 2020 г .);

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, статья 3451; 2009, N 48, статья 5716; N 52, статья 6439; 2010, N 27, статья 3407; N 31, статья 4173, 4196; N 49, статья 6409; N 52, статья 6974; 2011, N 23, статья 3263; N 31, статья 4701; 2013, N 14, статья 1651; N 30, статья 4038);

положения Постановлений Правительства Российской Федерации:

от 25 июня 2012 г. N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 27, статья 3744; 2013, N 45, статья 5807);

от 25 августа 2012 г. N 852 "Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 36, статья 4903) (далее -

постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 г. N 852 );

от 31 января 2013 г. N 70 "О порядке определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, статья 554); -

Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (с

изменениями от 7 апреля 2008 г .,

30 декабря 2009 г .);

от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" .

Кроме того, в стандарте использованы материалы постановления Министерства труда и социального развития Российской Федерации:

от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" ;

30 января 2002 г. N 5 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" ;

положения Приказов Минтруда России:

- от 28 апреля 2020 г. N 217н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы";

от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н (с

изменениями от 28 августа 2019 г .);

от 13 апреля 2015 г. N 228н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления" ;

от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" ;

от 29 января 2014 г. N 59н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы" ;

положения Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 11 октября 2012 года N 310 "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы" ;

от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (с

изменениями от 28 октября 2009 г .);

от 13 июня 2017 г. N 486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм" ;

от 24 ноября 2010 г. N 1031н "О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления" ;

от 20 октября 2005 г. N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендации по их заполнению" ;

от 21 июня 2019 г. N 435н "Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы" ;

от 15 октября 2015 г. N 723н "Об утверждении формы и Порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный N 40050);

от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 5 мая 2012 г. N 24082)

5 ВЗАМЕН

ГОСТ Р 54733-2011

Правила применения настоящего стандарта установлены в

статье 26 Федерального закона от 29 июня 2015 г. N 162-ФЗ "О стандартизации в Российской Федерации ". Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет ()

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на документооборот федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы и устанавливает требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов в автоматизированных бюро федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы.

Настоящий стандарт предназначен для применения разработчиками и пользователями систем информационного обеспечения медико-социальной экспертизы, федеральными органами исполнительной власти, субъектами хозяйственной деятельности, общественными объединениями и заинтересованными лицами.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ 34.201 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Виды, комплектность и обозначение документов при создании автоматизированных систем

ГОСТ 34.601 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Автоматизированные системы. Стадии создания

ГОСТ Р 53930 Медико-социальная экспертиза. Система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы. Основные положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины, определения и сокращения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 система: Автоматизированная система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы.

3.1.2 хранилище данных: Совокупность баз данных, доступных пользователям корпоративной информационно-справочной системы.

3.2 В настоящем стандарте применены следующие сокращения:


АРМ	-	автоматизированное рабочее место;
ИПРА	-	индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
ЛПУ	-	лечебно-профилактическое учреждение;
МСЭ	-	медико-социальная экспертиза;
ПРП	-	программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;
ФКУ МСЭ	-	федеральное казенное учреждение медико-социальной экспертизы.

4 Общие положения

4.1 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе осуществляется в соответствии с

ГОСТ Р 53930 ,

ГОСТ 34.201 ,

ГОСТ 34.601 в целях повышения безопасности и качества системы медико-социальной экспертизы в соответствии с законодательной и нормативной базами Российской Федерации, нормами международного права и международными стандартами.

4.2 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе должна способствовать решению следующих задач:

- повышению уровня безопасности жизни и здоровья граждан, а также имущества физических и юридических лиц, государственного или муниципального имущества;

- подтверждению соответствия процессов, работ, услуг или иных действий в системе медико-социальной экспертизы действующим национальным стандартам и условиям договоров;

- обеспечению разработки и поставки для системы медико-социальной экспертизы высококачественной продукции, процессов, работ или иных объектов;

- информационной и технической совместимости различных объектов, применяемых в системе медико-социальной экспертизы;

- разработке новых технологий, технических и программных средств и систем, соответствующих лучшим мировым образцам;

- развитию и применению новых форм медико-социальной экспертизы, основанных на управлении знаниями;

- повышению качества управления и эффективности использования ресурсов в учреждениях медико-социальной экспертизы всех уровней и системы медико-социальной экспертизы в целом;

- развитию международного сотрудничества и интеграции в мировую систему оценки состояния и разработки программы помощи людям с ограниченными возможностями.

4.3 Настоящий стандарт, разработанный на системной основе, должен обеспечить приоритетное развитие системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы в данной предметной области.

4.4 Стандартизация системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы осуществляется по следующим направлениям:

- структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на федеральном уровне;

- структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на уровне субъекта Российской Федерации;

- система автоматизированных рабочих мест специалистов;

- общие принципы взаимодействия внутри учреждения медико-социальной экспертизы;

- общие принципы взаимодействия с учреждениями, организациями и предприятиями, участвующими в социальной поддержке инвалидов;

- требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.

5 Общие требования

5.1 Внедрение новой формы работы ФКУ МСЭ, а именно их автоматизация, требует соответствующей организационной и нормативно-методической поддержки. Одним из наиболее сложных и необходимых этапов этой работы является изменение документооборота ФКУ МСЭ, т.е. формализация документов, создание соответствующих электронных и печатных форм входных и выходных документов и упорядочение обмена документами (в электронном и бумажном виде) как внутри ФКУ МСЭ, так и с внешними организациями и учреждениями.

5.2 В процессе работы автоматизированного бюро МСЭ создается единая база данных, в которой хранится информация о гражданах, проходящих освидетельствование. Эта информация является основой для формирования большей части документов.

5.3 При подготовке печатных форм необходимо допустить возможность существования вариантов документов в зависимости от их наполнения (например, не печатать наименования признаков, если соответствующие поля не заполнены), предусмотреть печать на бланках строгой отчетности и т.п.

5.4 Документооборот бюро МСЭ формируется из документов, создаваемых на каждом рабочем месте бюро МСЭ. Ключевым с точки зрения документооборота является рабочее место регистратора (медицинской сестры). На этом рабочем месте в систему вводят данные пациентов, ведут очередь на прием, ведут и оформляют практически всю документацию бюро МСЭ. В приложении А приведен перечень законодательно определенных и рекомендуемых печатных документов. Формы печатных документов содержатся в приложениях Б-Я. Электронные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ приведены в приложении 1.

5.5 Реквизитный состав базы данных, доступной регистратору и другим специалистам бюро МСЭ, обеспечивает решение текущих задач бюро МСЭ, формирование необходимых выходных документов, ведение необходимых журналов, формирование статистической отчетности, подготовку аналитических материалов по запросам вышестоящих организаций и т.д.

5.6 Следует учитывать, что перед печатанием документа в информационной системе должен быть проведен анализ документа на заполненность и соответствие обязательных полей, без которых печатание документа не может быть осуществлено.

5.7 После анализа документа на соответствие требованиям, при распечатке документов, допускается опускать (не выводить на печать) незаполненные поля.

5.8 Наименования журналов распечатывают только на титульных листах, в дальнейшем выводят на печать только содержание страниц по мере заполнения страницы полностью либо по требованию с обязательной непересекающейся нумерацией страниц.

5.9 Перечень документов, их содержание, печатные и электронные формы изменяются и дополняются по мере изменения нормативно-правовой базы.

Приложение А

(рекомендуемое)

Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ

В состав перечня печатных форм входных и выходных документов входят следующие документы:

1) Заявление о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях.

2) Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией.

3) Акт медико-социальной экспертизы гражданина.

4) Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

5) Журнал учета выдачи ИПРА/ПРП.

6) Журнал регистрации входящих (заявлений, жалоб и т.д.) документов.

7) Журнал регистрации исходящих документов.

8) Доверенность на представление интересов физического лица.

9) Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

10) Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

11) Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

12) Справка, подтверждающая факт установления инвалидности.

13) Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом.

14) Выписка из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

15) Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

16) Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы.

17) Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы.

18) Программа дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной.

19) Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту).

20) Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы.

21) Повторное приглашение для проведения медико-социальной экспертизы.

22) Справка о стойкой утрате трудоспособности.

23) Представление информации об исполнении мероприятий ИПРА в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы.

24) Электронные формы входных и выходных документов в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.

25) Согласие на обработку персональных данных.

26) Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы.

Приложение Б

(рекомендуемое)

Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях


	В (филиал) Главного бюро МСЭ {Наименование субъекта Российской Федерации} {Адрес, телефон филиала} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон освидетельствуемого, при наличии} СНИЛС {освидетельствуемого лица или законного или уполномоченного представителя освидетельствуемого лица}.

Заявление

Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести {очно/заочно} медико-социальную экспертизу {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для {указывается цель экспертизы}.

{При проведении медико-социальной экспертизы прошу предоставить услуги по сурдопереводу.}

{Дата} Личная подпись

________________

В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, либо в таблице - наименование ячейки, например:

Фамилия, имя, отчество: {}

при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.

Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности:

День. Месяц. Год. Например, поле в документе:

Дата рождения: {}

При распечатке выглядит следующим образом:

Дата рождения: 31.12.2020.

Приложение В

(рекомендуемое)

Форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Медицинская документация

Форма N 088/у

(наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу:

от "

г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

(при нуждаемости в

оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией:

г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1.

установление группы

5.2.

установление категории

5.3.

установление

инвалидности

"ребенок-инвалид"

причины инвалидности

5.4.

установление

5.5.

установление срока

5.6.

определение степени

времени наступления инвалидности

инвалидности

утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7.

определение стойкой

5.8.

определение

5.9.

определение причины

утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

5.10.

разработка

5.11.

разработка программы

5.12.

выдача дубликата

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.13.

выдача новой

5.14.

иные цели, установленные законодательством Российской

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в

Федерации (указать):

случае изменения фамилии,

имени, отчества (при наличии),

даты рождения гражданина

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год):

г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

мужской

8.2.

женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1.

гражданин Российской

9.2.

гражданин

9.3.

лицо без гражданства,

Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1.

гражданин, состоящий на воинском

10.2.

гражданин, не состоящий на воинском

учете

учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3.

гражданин, поступающий на воинский

10.4.

гражданин, не состоящий на воинском

учет

учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство:

11.2. почтовый индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

11.4. район:

11.5. наименование населенного пункта:

11.6. улица:

11.7. дом (корпус, строение):

11.8. квартира:

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет определенного

места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):



13.1.	в медицинской	13.1.1. адрес медицинской	13.1.2. ОГРН медицинской
организации, оказывающей медицинскую помощь в		организации:	организации:
стационарных условиях




13.2.	в организации	13.2.1. адрес организации	13.2.2. ОГРН организации
социального обслуживания, оказывающей социальные		социального обслуживания:	социального обслуживания:
услуги в стационарной форме
социального обслуживания



13.3.	в исправительном	13.3.1. адрес исправительного	13.3.2. ОГРН исправительного
учреждении		учреждения:	учреждения:





13.4.	иная организация	13.4.1. адрес организации:	13.4.2. ОГРН организации:






13.5.	по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов:

14.2. адрес электронной почты (при наличии):

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование:

16.2. серия

номер

16.3. кем выдан:

16.4. дата выдачи (день, месяц, год):

г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. фамилия, имя, отчество (при наличии):

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

17.2.1. наименование:

17.2.2. серия

номер

17.2.3. кем выдан:

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год):

г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование:

17.3.2. серия

номер

17.3.3. кем выдан:

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год):

г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов:

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии):

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование:

17.6.2. адрес:

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

первично

18.2.

повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1.

первая

19.1.2.

вторая

19.1.3.

третья

19.1.4.

категория

группа

ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)

г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1.

один год

19.3.2.

два года

19.3.3.

три года

19.3.4.

четыре и

более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1.

общее

19.4.2.

19.4.3.

19.4.4.

трудовое

заболевание

инвалидность с детства

профессиональное заболевание

увечье

19.4.5.

военная

19.4.6.

19.4.7.

19.4.8.

травма

заболевание получено в период военной службы

заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9.

19.4.10.

19.4.11.

19.4.12.

заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13.

19.4.14.

19.4.15.

19.4.16.

иные

заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной

инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной

заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил

причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

службы (служебных

войны 1941-1945 годов

СССР и Вооруженных

обязанностей) в связи

Сил Российской

с непосредственным

Федерации,

участием в действиях

находившиеся на

подразделений особого

территориях других

риска

государств в период

ведения в этих

государствах боевых

действий

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления

гражданина на медико-социальную экспертизу:

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(день, месяц, год): "

г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.1. основная профессия (специальность, должность):

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

21.3. стаж работы:

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием

профессии (специальности, должности):

21.5. условия и характер выполняемого труда:

21.6. место работы (наименование организации):

21.7. адрес места работы:

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации

года.

23. Анамнез заболевания:

24. Анамнез жизни:

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):


N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН:

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-

инвалида) N

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N

от

г. (нужное отметить):

26.1.

восстановление

26.1.1.

полное

26.1.2.

26.1.3.

нарушенных функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

26.2.

достижение

26.2.1.

полное

26.2.2.

26.2.3.

компенсации утраченных либо отсутствующих функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост:

27.2. вес:

27.3. индекс массы тела:

27.4. телосложение:

27.5. суточный объем

27.6. объем талии/бедер (при наличии

физиологических отправлений

медицинских показаний в обеспечении

(мл) (при наличии медицинских

абсорбирующим бельем):

показаний в обеспечении

абсорбирующим бельем):

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей

27.8. физическое развитие (в отношении детей в

в возрасте до 3 лет):

возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных

данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание:

30.2. код основного заболевания по МКБ:

30.3. осложнения основного заболевания:

30.4. сопутствующие заболевания:

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

37. Санаторно-курортное лечение:

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение Г

(рекомендуемое)

Форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Дата выдачи "

г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

2. Дата рождения:

3. Пол:

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела гражданина,

выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа

серия

кем выдан

когда выдан

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):

наименование документа

серия

кем выдан

когда выдан

8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; "ребенок-

инвалид"; получатель пенсии (указать вид пенсии

); получатель социальной

выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством

Российской Федерации; безработный; другое (вписать)

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии;

другое (вписать)

10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории:

наименование документа

серия

кем выдан

когда выдан

11. Наименование и адрес места работы:

12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию, продолжительность работы по указываемой профессии, специальности, должности; если не работает, внести запись "не работает")

13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения

профессионального образования (указываемое подчеркнуть):

14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):

15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная

18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев:

), иждивенец,

член семьи

19. Количество членов семьи:

, в том числе детей:

; из числа членов семьи

количество инвалидов:

, в том числе детей-инвалидов:

20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении

социального обслуживания; иное (указать)

21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон

22. Пункты 11-21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):

23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью

24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов:

а)

б)

в)

г)

д)

25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать)

Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа

социальной защиты населения

(нужное подчеркнуть)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Д

(рекомендуемое)

Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

АКТ N

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы

3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

4. Фамилия, имя, отчество

5. Дата рождения

(число)

(месяц)

(год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

6.1. государство

6.2. почтовый индекс

6.3. субъект Российской Федерации

6.4. район

6.5. населенный пункт

6.5.1. городское поселение

6.5.2. сельское поселение

6.6. улица

6.7. дом/корпус/строение

6.8. квартира

7. Лицо без определенного места жительства

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство

8.2. почтовый индекс

8.3. субъект Российской Федерации

8.4. район

8.5. населенный пункт

8.5.1. городское поселение

8.5.2. сельское поселение

8.6. улица

6.7. дом/корпус/строение

8.8. квартира

9. Адрес местонахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

10.1. нарушение психических функций

10.2. нарушение языковых и речевых функций

10.3. нарушение сенсорных функций

10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций)

10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы

10.6. нарушение функций дыхательной системы

10.7. нарушение функций пищеварительной системы

10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма

10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы

10.10. нарушение функций мочевыделительной системы

10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем

10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством

10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):



10.13.1.	максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма
	человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

		%


10.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся			10.13.2.1.	есть	10.13.2.2.	нет
стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами


10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

10.13.3.1.		10.13.3.2.		10.13.3.3.		10.13.3.4.
незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
	%		%		%		%

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание

11.2. передвижение

11.3. общение

11.4. ориентация

11.5. обучение

11.6. контроль за своим поведением

11.7. трудовая деятельность

12. Группа инвалидности

13. Причина инвалидности

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

14.1. инвалид по зрению

14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения

15. Инвалидность установлена на срок до

г.

16. Дата очередного освидетельствования

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной) (нужное указать)

18. Инвалидность за прошлое время с

по

установлена (не установлена) (нужное указать)

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

указать) от

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок

21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за

период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена

по

23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

в связи с

повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок

25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с

по

27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

указать) от

28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок

29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

в связи с несчастным

случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена

по

31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений

здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

32. Утратил силу

33. Дополнительные заключения:

34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):

34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:

серия

дата выдачи "

г.

34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта

к акту медико-социальной экспертизы N

от "

г.

дата выдачи "

г.

34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в

процентах: серия

дата выдачи "

г.

34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N

к акту освидетельствования N

от "

г.

дата выдачи "

г.

34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

дата выдачи "

г.

34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

дата выдачи "

г.

34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

дата выдачи "

г.

34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

дата выдачи "

г.

34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

дата выдачи "

г.

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)


N п/п	Наименование документа, реквизиты документа	Дата поступления	Наименование организации, выдавшей документ


36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:


(должность)	(подпись)		(расшифровка подписи)






Дата

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя (главного бюро, федерального бюро)
медико-социальной экспертизы:
		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Е

(рекомендуемое)

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

от

1. Дата подачи заявления: "

г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "

г.

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. назначено: "

"; 3.2. прибыл: "

"; 3.3. начало процедуры: "

4. Дата вынесения решения: "

г.

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

5.1. Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1.

мужской

9.2.

женский

10. Гражданство:

10.1.

гражданин Российской

10.2.

гражданин

10.3.

лицо без

Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности

11.1.

военнообязанный

11.2.

лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство:

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт.(12.5.1

городскоепоселение,12.5.2.

сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации:

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт:

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи "

г.

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи "

г.

20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи "

г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи "

г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа

серия

кем выдан

дата выдачи "

г.

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

22.1.

по

22.2.

по

22.3.

по

22.4.

по

направлению медицинской организации

направлению органа социальной защиты населения

направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

самостоятельному обращению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)

22.5.

по направлению

22.6.

по направлению

22.7.

по определению

Страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

страхователя (работодателя)

суда (судьи)

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

23.1.

по местонахождению

23.2.

на дому

23.3.

по месту пребывания

федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

23.4.

по месту пребывания

23.5.

по месту

23.6.

по месту выездного

в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

пребывания в исправительном учреждении

заседания

24. Медико-социальная экспертиза проводится:

24.1.

очно

24.2.

заочно

24.3.

в бюро

24.3.1.

первично

24.3.2.

повторно

24.4. в главном бюро,

24.4.1.

24.4.2.

по

24.4.3.

с целью

Федеральном бюро

порядке обжалования

собственной инициативе (в порядке контроля)

проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

25.1.

установления группы

25.2.

установления

25.3.

установления

инвалидности

категории "ребенок-инвалид"

времени наступления инвалидности

25.4.

установления

25.5.

установления срока

25.6.

определения степени

причины инвалидности

инвалидности

утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

25.7.

разработки

25.8.

разработки программы

25.9.

установления

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего

25.10.

определения

25.11.

определения стойкой

25.12. Подпункт утратил силу

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел

с 13 мая 2017 года

25.13.

выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки

из акта освидетельствования лица, признанного инвалидом


26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы: 26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.1.1.	26.1.2.	26.1.3.	26.1.4.	26.1.5.
первая группа	вторая группа	третья группа	категория "ребенок- инвалид"	инвалидность не установлена


26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.2.1.		общее	26.2.2.		26.2.3.		26.2.4.	трудовое
заболевание			инвалидность с детства		профессиональное заболевание		увечье

26.2.5.	военная		26.2.6.	заболевание	26.2.7.	заболевание	26.2.8.
травма			получено в период военной службы		получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС		заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

26.2.9.	заболевание		26.2.10.		26.2.11.		26.2.12.
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС			заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС		заболевание связано с аварией на ПО "Маяк"		заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

26.2.13.			26.2.14.		26.2.15.		26.2.16.
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий			заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска		инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов		формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:

26.4. период, на который установлена инвалидность:

26.4.1.	один год		26.4.2.	два года	26.4.3	три года	26.4.4.	4 и
							более лет


26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)				установлена на
срок

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:


26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):


Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

27.1.

27.2.

27.3.

ребенок-

27.4.

ребенок, оставшийся без

одинокий

семейный

сирота

попечения родителей

28. Характеристика семьи:

28.1.

полная

28.2.

полная

28.3.

неполная

28.4.

неполная

многодетная

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:

28.5.1.

кормилец

28.5.2.

иждивенец

28.6. число членов семьи:

, в том числе детей в возрасте до 18 лет:

; из числа

членов семьи число инвалидов:

, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:

29. Жилье:



29.1.	не имеет жилья	29.2.		отдельная квартира		29.3.		собственный дом (часть
						дома)

29.4.	комната в	29.5.		комната в		29.6.		жилое помещение в
коммунальной квартире		общежитии				организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

30.1.	лифт		30.6.		ванная (душ)		30.11.		телефон


30.2.	мусоропровод		30.7.		центральное		30.12.		интернет
			отопление

30.3.	горячая вода		30.8.		печное отопление		30.13.		балкон


30.4.	холодная вода		30.9.		газ


30.5.	канализация		30.10.		электричество

31. Этаж проживания:

32. Наличие отдельной комнаты:

32.1.

имеет

32.2.

не имеет

Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование

33.1.

посещает

33.2.

посещает

33.3.

не посещает

дошкольную образовательную организацию

дошкольные образовательные организации, реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья

дошкольную образовательную организацию

33.4.

имеет начальное

33.5.

имеет основное

33.6.

имеет среднее

общее образование

33.7.

получает начальное

33.8.

получает основное

33.9.

получает среднее

общее образование

34. Образовательные организации:

34.1.

общеобразовательная организация

34.2.

организация, осуществляющая

образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам

34.3.

специальная учебно-воспитательная

34.4.

общеобразовательные организации

организация, для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением

при исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

35.1.

для глухих

35.2.

для

35.3.

для слепых

35.4.

для

детей

слабослышащих и позднооглохших

детей

слабовидящих детей

35.5.

для детей

35.6.

для детей

35.7.

для детей

35.8.

для детей с

с тяжелой речевой патологией

с нарушениями опорно-

двигательного аппарата

с задержкой психического развития

умственной отсталостью

35.9. для детей с расстройствами аутистического спектра

35.10. для детей со сложными дефектами

36. Профессиональное образование:

36.1.

не имеет

36.2.

имеет

36.3.

имеет

36.4.

имеет

среднее профессиональное образование

высшее образование

дополнительное профессиональное образование

36.5.

получает

36.6.

получает

36.7.

получает

36.8.

имеет

среднее профессиональное образование

высшее образование

дополнительное профессиональное образование

начальное профессиональное образование (полученное до 2012 года)

37. Профессиональная образовательная организация:

37.1.

общего назначения

37.2.

специальная

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

38.1.

очная

38.2.

заочная

38.3.

очно-заочная

(вечерняя)

38.4.

семейное

38.5.

самообразование

3.8.6.

экстернат

образование

39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование:

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению

образовательной организации (в соответствии с возрастом):

Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность)

41.1. Стаж работы:

41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,

специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

41.4. особенности выполняемой работы:

41.4.1.

дистанционная

41.4.2.

работа на дому

41.4.3.

разъездной

работа

характер работы

42. Место работы:

43. Адрес места работы:

44. Способ передвижения к месту работы:

44.1.

пешком

44.2.

городским

44.3.

железнодорожным

транспортом

44.4.

личным автотранспортом

44.5.

транспортом организации

44.6.

наличие трудностей при передвижении до места работы:

45. Трудовая направленность:

есть

нет

46. Состоит на учете в службе занятости населения:

да

нет

47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

47.1.

работает по

47.2.

работает по

47.3.

работает по

47.4.

работает

основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации

основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности

по основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях

47.5.

работает по

47.6.

работает по

47.7.

работает по

47.8.

работает

другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации

другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности

по другой профессии (специальности, должности) при создании специально созданных условий

47.9.

работает по

47.10.

не работает

основной профессии (специальности, должности) с изменением условий трудовой деятельности


48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:


48.1.	до 4 месяцев		48.2.	от 4 до 10 месяцев	48.3.	свыше 10 месяцев


Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

49. Жалобы:









50. Анамнез:
		(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы,

при повторном проведении медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между

освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)



51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

51.1. рост:

51.2. вес:

51.3. масса тела при рождении

51.4. индекс массы тела:

51.5. объем грудной клетки:

51.6. объем талии:

51.7. телосложение:

51.8. физическое развитие:

51.9. общее состояние:


51.10. Суточный объем физиологических отправлений :

52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:

52.1. врач (	)








52.2. врач (	)








52.3. врач (	)








52.4. специалист по реабилитации (					)








52.5. специалист по социальной работе (						)

52.6. психолог (		)





53. Программа дополнительного обследования:			53.1.	требуется			53.2.	не требуется


54. Виды дополнительных обследований:



54.1.	дополнительное	54.2.	дополнительное	54.3.	дополнительное
обследование в медицинской организации		обследование в реабилитационной организации		обследование условий и характера профессиональной деятельности

54.4.	дополнительное	54.5.	дополнительное	54.6.	получение
обследование социально-бытового положения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу		обследование в образовательных организациях (в том числе в психолого-медико-педагогических комиссиях)		консультативного заключения главного бюро или Федерального бюро

55. Дальнейшее ведение протокола:

55.1.

прекращается (если программа

55.2.

переносится (если программа

дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после

дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)

выполнения им программы дополнительного

обследования заводится новый протокол)

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:

57. Экспертно-реабилитационное заключение

57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-

инвалида) N

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N

от

г.



57.1.1. восстановление		57.1.1.1.		полное	57.1.1.2.		57.1.1.3.
нарушенных функций					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.2. достижение		57.1.2.1.		полное	57.1.2.2.		57.1.2.3.
компенсации утраченных либо отсутствующих функций					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.3. восстановление		57.1.3.1.		полное	57.1.3.2.		57.1.3.3.
социально-средового статуса					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.4. восстановление		57.1.4.1.		полное	57.1.4.2.		57.1.4.3.
социально- психологического статуса					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.5. восстановление		57.1.5.1.		полное	57.1.5.2.		57.1.5.3.
социально- педагогического статуса					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.6. восстановление		57.1.6.1.		полное	57.1.6.2.		57.1.6.3.
социально-бытового статуса					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.1.7. восстановление		57.1.7.1.		полное	57.1.7.2.		57.1.7.3.
профессионального статуса					частичное		положительные результаты отсутствуют

57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:

57.2.1.	57.2.1.1.		57.2.1.2.			57.2.1.3.		57.2.1.4.
социально- бытовой статус	сохранен		нарушен			утрачен		не сформирован

57.2.2.	57.2.2.1.		57.2.2.2.			57.2.2.3.		57.2.2.4.
социально- средовой статус	сохранен		нарушен			утрачен		не сформирован

57.2.3.	57.2.3.1.		57.2.3.2.			57.2.3.3.		57.2.3.4.
социально- педагогический статус	сохранен		нарушен			утрачен		не сформирован

57.2.4.	57.2.4.1.		57.2.4.2.			57.2.4.3.		57.2.4.4.
социально- психологический статус	сохранен		нарушен			утрачен		не сформирован

57.2.5.	57.2.5.1.		57.2.5.2.			57.2.5.3.		57.2.5.4.
профессио- нальный статус	сохранен		нарушен			утрачен		не сформирован


58. Клинико-функциональный диагноз:

58.1. диагноз:

58.2. основное заболевание:

58.3. код по МКБ-10




58.4. осложнения основного заболевания:

58.5. коды по МКБ-10



58.6. сопутствующее заболевание:

58.7. код по МКБ-10



58.8. осложнения сопутствующего заболевания:

58.9. коды по МКБ-10



Раздел VII. Решения, заключения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:


59.1. способность к самообслуживанию			59.2. способность к передвижению			59.3. способность к общению			59.4. способность к ориентации			59.5. способность к обучению			59.6. способность к контролю за своим поведением			59.7. способность к трудовой деятельности
(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3


60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами :
Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

60.1. нарушение	60.1.1.		60.1.2.		60.1.3.		60.1.4.
психических функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.2. нарушение	60.2.1.		60.2.2.		60.2.3.		60.2.4.
языковых и речевых функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.3. нарушение	60.3.1.		60.3.2.		60.3.3.		60.3.4.
сенсорных функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.4. нарушение	60.4.1.		60.4.2. умеренные		60.4.3.		60.4.4.
нейромышечных, скелетных и связанных с движением	незначительные нарушения		нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
(статодинами-		%		%		%		%
ческих) функций

60.5. нарушение	60.5.1.		60.5.2.		60.5.3.		60.5.4.
функций сердечно- сосудистой системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.6. нарушение	60.6.1.		60.6.2.		60.6.3.		60.6.4.
функций дыхательной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.7. нарушение	60.7.1.		60.7.2.		60.7.3.		60.7.4.
функций пищеварительной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.8. нарушение	60.8.1.		60.8.2.		60.8.3.		60.8.4.
функций эндокринной системы и метаболизма	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.9. нарушение	60.9.1.		60.9.2.		60.9.3.		60.9.4.
функций системы крови и иммунной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.10. нарушение	60.10.1.		60.10.2.		60.10.3.		60.10.4.
функций мочевыдели- тельной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.11. нарушение	60.11.1.		60.11.2.		60.11.3.		60.11.4.
функций кожи и связанных с ней систем	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


60.12. нарушения,	60.12.1.		60.12.2.		60.12.3.		60.12.4.
обусловленные физическим внешним уродством	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах)

60.13.1.

максимально выраженное в

60.13.1.1.

установлена в соответствии с

процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах

60.13.2. наличие факта влияния всех других

60.13.2.1.

есть

60.13.2.2.

нет

имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное

заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

60.13.4.1.

60.13.4.2.

60.13.4.3.

60.13.4.4.

незначительные нарушения

умеренные нарушения

выраженные нарушения

значительно выраженные нарушения

61. Инвалидность:

61.1.

первая

61.2.

вторая

61.3.

третья

61.4.

61.5.

группа

категория "ребенок-инвалид"

не установлена

62. Причина инвалидности:

62.1.

общее

62.2.

62.3.

62.4.

трудовое

заболевание

инвалидность с детства

профессиональное заболевание

увечье

62.5.

военная

62.6.

62.7.

заболевание

62.8.

заболевание,

травма

заболевание получено в период военной службы

получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

62.9.

62.10.

62.11.

62.12.

заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

заболевание связано с аварией на ПО "Маяк"

заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

62.13.

заболевание

62.14.

заболевание (травма,

62.15.

инвалидность с

связано с последствиями радиационных воздействий

увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

63. Дополнительная запись к причине инвалидности:

63.1.

по зрению

63.2.

вследствие поствакцинального

осложнения

64. Инвалидность установлена на срок до "

65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)

67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с

по

установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)

68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с первым

несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания)

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах:

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах:

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах:

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

71. Установлена стойкая утрата трудоспособности

71.1.

да

71.3.

нет

71.2.

пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых

сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

72. Пункт утратил силу с 13 мая 2017 года.

73. Разработана индивидуальная программа реабилитации

или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу,

73.1.

да

73.2.

нет

признанному инвалидом:

74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или

74.1.

да

74.2.

нет

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):

75. Разработана программа реабилитации пострадавшего

75.1.

да

75.2.

нет

в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:

76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в

76.1

да

76.2

нет

результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):

77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

79.1.

нуждается

79.2.

не нуждается

80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства)

82. Обоснование экспертного решения:

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации


Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Медицинская реабилитация


Реконструктивная хирургия


Протезирование, ортезирование


Санаторно-курортное лечение


84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Рекомендации по условиям организации обучения


Психолого-педагогическая помощь


85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов


Профессиональное обучение и (или) переобучение


Необходимые условия для получения профессионального образования


Содействие в трудоустройстве

Условия труда, предоставленные при трудоустройстве


Производственная адаптация


Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида


86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация


Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация


Социально-педагогическая реабилитация и (или) абилитация


Социокультурная реабилитация и (или) абилитация


Социально-бытовая адаптация


Приспособление жилого помещения для нужд инвалида


87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9


88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9


89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование реабилитаци- онных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка- инвалида)	Сроки прове- дения	Испол- нитель	Дата выпол- нения	Номер доку- мента о выпол- нении	ОГРН
1	2	3	4	5	6	7	8	9


Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:


	(подпись)	(расшифровка подписи)
Специалисты:
	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):












Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

Заполняется при наличии заключения медицинской организации о нуждаемости гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи, указанной в пункте 3 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" , утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777).

Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками).

Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов.

Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах.

Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации , утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 года N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, статья 554; 2014, N 34, статья 4687).

Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.

учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм, возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы , утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 года N 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 года, регистрационный N 40050).

При заполнении таблицы раздела указывается:

в графе 1 - наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида);

в графе 2 - номер акта медико-социальной экспертизы гражданина;

в графе 3 - номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 4 -дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 5 - сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы; в графе 6 - непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм; в графе 7 - дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

в графе 8 - реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации;

в графе 9 - основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Графы 1-5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6-9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Приложение Ж

(рекомендуемое)

Форма журнала учета выдачи ИПРА/ПРП

Журнал учета выдачи ИПРА/ПРП

Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}

N ИПРА/

ПРП

Фамилия, инициалы освидетельствуемого

N акта освидетель-

ствования

Дата выдачи

Подпись получившего

{N по списку}

{}

{В случае получения документа представителем после подписи указываются фамилия и инициалы представителя и документ, подтверждающий полномочия}

Приложение И

(рекомендуемое)

Форма журнала регистрации входящих документов

Журнал регистрации входящих

(заявлений, жалоб и т.д.) документов

Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}

Исходящий N и дата поступившего документа

Дата посту-

пления

Входящий N документа

От кого: фамилия, инициалы или органи-

зация

Краткое содер-

жание

документа

Дата пере-

дачи на испол-

нение

Испол-

нитель

Дата ответа

{N по списку}

{}

Приложение К

(рекомендуемое)

Форма журнала регистрации исходящих документов

Журнал регистрации исходящих документов

(выписки, справки, соглашения (договора) и т.д.)

Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}

Дата

Инициативный документ/ответ на входящий

N от

Исходящий N документа

Кому: фамилия, инициалы или организация

Краткое содержание документа

Механизм отправки (почтой, электронной почтой, факсимильной связью)

{N по списку}

{}

Приложение Л

(рекомендуемое)

Форма доверенности на представление интересов физического лица

Доверенность

(дата и место выдачи доверенности прописью

Гражданин (гражданка) {фамилия, имя, отчество заявителя}, дата рождения {Дата}, место рождения

{адрес}, паспорт: серия

, выдан {Дата} {кем}, зарегистрирован{а} по адресу

{адрес регистрации}, настоящей доверенностью

уполномочивает гражданина (гражданку) {фамилия,

имя, отчество заявителя}, дата рождения {Дата}, место рождения {адрес}, паспорт: серия

, выдан {Дата}, зарегистрирован{а} по адресу: {адрес}, представлять интересы

{фамилия, имя, отчество заявителя} в (филиале) Главного бюро МСЭ {Наименование субъекта федерации} для выполнения следующих поручений: представлять мои интересы на протяжении всего процесса освидетельствования и разработки ИПРА/ПРП во всех учреждениях со всеми правами, которые предоставлены законом освидетельствуемому и третьим лицам, в том числе с правом полного или частичного отказа от освидетельствования и разработки ИПРА/ПРП, обжалования решения в суде, предъявления исполнительного документа к исполнению, получать, передавать, собирать, подготавливать любые необходимые для выполнения указанных поручений документов, подписывать все необходимые документы и совершать все иные действия, связанные с выполнением данного поручения.

Доверенность выдана сроком на {срок действия}

, без права передоверия

Образец подписи представителя:

{Фамилия, инициалы}

(подпись)

{Дата}

{Фамилия, инициалы}

(подпись)

Информация для сведения:

Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна (абзацем

Гражданского кодекса Российской Федерации ).

В соответствии с пунктом 1

статьи 185.1 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, на подачу заявлений о государственной регистрации прав или сделок, а также на распоряжение зарегистрированными в государственных реестрах правами должна быть нотариально удостоверена, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Госпошлина за удостоверение прочих доверенностей, требующих нотариальной формы в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется в соответствии с подпунктом 2 пункта 1

статьи 333.24 Налогового кодекса Российской Федерации .

Необходимо иметь в виду, что нотариусы имеют право согласно

статье 23 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате взимать плату за оказание ими услуг правового и технического характера, которые могут оказываться при совершении нотариального действия. Такие услуги оплачиваются сверх госпошлины за совершение нотариального действия.

Согласно пункту 1

статьи 186 Гражданского кодекса Российской Федерации , если в доверенности не указан срок ее действия, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.

В соответствии со

статьей 187 Гражданского кодекса Российской Федерации . Согласно пункту 7

статьи 87 Гражданского кодекса Российской Федерации передача полномочий лицом, получившим эти полномочия в результате передоверия, другому лицу (последующее передоверие) не допускается, если иное не предусмотрено в первоначальной доверенности или не установлено законом.

Приложение М

(рекомендуемое)

Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида

, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

________________

Далее - ИПРА инвалида.

ИПРА инвалида N

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N

от "

г.

Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

1.1. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст:

4. Пол: 4.1.

мужской

4.2.

женский

5. Гражданство:

5.1.

гражданин Российской

5.2.

гражданин иностранного

5.3.

лицо без

Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство:

6.2. индекс:

6.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт:

6.6. улица:

6.7. дом/корпус/строение:

6.8. квартира:

6.9. этаж проживания:

7. Лицо без определенного места жительства

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство:

11.2. индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район:

11.5. населенный пункт:

11.6. улица:

11.7. дом/корпус/строение:

11.8. квартира:

12. Лицо без постоянной регистрации

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны:

13.2. адрес электронной почты:

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

серия

когда выдан

кем выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя инвалида:

17. Основная профессия (специальность):

17.1. стаж работы:

лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия,

специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

17.4. не работает:

лет

17.5. трудовая направленность:

есть

нет

17.6. состоит на учете в службе занятости:

да

нет

18. Инвалидность:

18.1.

первая группа

18.2

вторая группа

18.3

третья группа

18.4. причина инвалидности:

18.5. дата установления группы инвалидности: день

месяц

год

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:


Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением


22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида:	"	"	20	г.

25. Дата выдачи ИПРА инвалида:	"	"	20	г.

Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации


Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации инвалида выносится с учетом заключения медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно-курортному лечению, указанных в пунктах 34-37 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" , утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777).
Медицинская реабилитация

	Нуждается


	Не нуждается


Реконструктивная хирургия
	Нуждается


	Не нуждается


Протезирование и ортезирование
	Нуждается


	Не нуждается


Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)

Нуждается


Не нуждается


Мероприятия по общему и профессиональному образованию
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по общему и профессиональному образованию		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Рекомендации по условиям организации обучения

	Нуждается


	Не нуждается


Мероприятия по профессиональной реабилитации или абилитации
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по профессиональной реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Профессиональная ориентация

	Нуждается


	Не нуждается

Содействие в трудоустройстве

	Нуждается


	Не нуждается


О возможности трудоустройства путем постановки на учет в органах занятости проинформирован

Дата информирования: "				"	20	г.

Информация о согласии инвалида на обращение к нему органов службы занятости в целях оказания ему содействия в трудоустройстве и подборе подходящего рабочего места (при очном освидетельствовании)

	Согласен
		(подпись инвалида, его законного или уполномоченного представителя)	(фамилия, инициалы)

Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности с учетом нарушенных функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами


Стойкие нарушения функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами		Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности*
* Все виды трудовой деятельности, за исключением упомянутых в графе "Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности" таблицы по отмеченной в ней строке (отмеченным строкам), являются показанными для подбора видов трудовой деятельности инвалиду с учетом нарушенных функций организма.

	Нарушение функции зрения	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
		которые при утрате (отсутствии - при врожденной патологии) зрительного контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции слуха	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
		которые при утрате (отсутствии - при врожденной патологии) слухового контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение одновременно	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
функций зрения и слуха (слепоглухота)		связанные с постоянным зрительным контролем за процессом работы, требующие безусловной реакции на звуковые и речевые сигналы и символы, которые при утрате (отсутствии) слухового и зрительного контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции верхних	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
конечностей		которые при утрате (отсутствии) двигательных функций верхних конечностей могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции нижних	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
конечностей		которые при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции опорно-	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
двигательного аппарата, вызывающее необходимость использования кресла-коляски		которые при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей (или верхних и нижних конечностей одновременно) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение интеллекта	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
		которые при снижении (отсутствии) интеллектуально-мнестических (когнитивных) функций могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение языковых и речевых	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
функций		которые при утрате (отсутствии) экспрессивной речи (обеспечение речевых интеракций - коммуникаций) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
сердечно-сосудистой системы		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции дыхательной	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
системы		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
пищеварительной системы		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, отсутствия возможности соблюдения режима питания, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций эндокринной	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
системы и метаболизма		которые при отсутствии возможности соблюдения режима питания и приема (введения) препаратов, в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций системы	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
крови и иммунной системы		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий (в том числе наличия тепловых и электромагнитных излучений, ионизирующих и не ионизирующих источников излучения, ультрафиолетовой радиации, повышенной инсоляции) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение мочевыделительной	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
функции		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, отсутствия возможности соблюдения режима питания и (или) проведения санитарно-гигиенических процедур, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций кожи и	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
связанных с ней систем		которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к потере здоровья инвалида

	Нарушения, обусловленные		При аномальных отверстиях пищеварительного
физическим внешним уродством		тракта - виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, отсутствия возможности соблюдения режима питания, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

			При аномальных отверстиях мочевыделительного
		тракта - виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, отсутствия возможности соблюдения режима питания и (или) проведения санитарно-гигиенических процедур, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

			При аномальных отверстиях дыхательного тракта -
		виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей


Рекомендуемые условия труда (нужное отметить)


		Нуждается в дополнительных перерывах


		Доступны виды трудовой деятельности в оптимальных, допустимых условиях труда


		Доступны виды трудовой деятельности в любых условиях труда, но выполнение трудовой
деятельности может быть затруднено

		Трудовая деятельность возможна при значительной помощи других лиц


Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида (нужное отметить)

	по зрению:


	по слуху:


	с одновременным нарушением функций зрения и слуха:



	с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе передвигающегося с
использованием кресла-коляски:


	с прочими нарушениями:


	не нуждается

Рекомендации по производственной адаптации (нужное отметить):

1. Социально-психологическая адаптация:

		нуждается

		не нуждается

2. Социально-производственная адаптация:

		нуждается

		не нуждается

Мероприятия по социальной реабилитации или абилитации


Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по социальной реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Социально-средовая реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социально-психологическая реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социокультурная реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социально-бытовая адаптация

	Нуждается


	Не нуждается


Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни (нужное отметить)

(заполняется в отношении инвалида, проживающего в организации социального обслуживания и получающего социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания)

	Возможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

	Невозможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

	Возможно самообслуживание и ведение самостоятельного образа жизни с регулярной помощью
других лиц

Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого инвалидом, специальными средствами и приспособлениями (нужное отметить)

1. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения:

		нуждается

		не нуждается

2. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции слуха, при необходимости использования вспомогательных средств:

		нуждается

		не нуждается

3. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств:

		нуждается

		не нуждается

4. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством иных функций:

		нуждается

		не нуждается

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом


Виды, формы и объемы рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий

	Информирование и
	консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта


Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета ________________ Далее - ТСР.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий	Примечание
В данном разделе указывается номер ИПРА инвалида, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации.


Сопровождение инвалида к местонахождению организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно

	нуждается


	не нуждается


ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации ________________ В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению реабилитационными или абилитационными мероприятиями, ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, предусмотренными региональными перечнями реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых инвалиду.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий


ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет собственных средств инвалида либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности ________________ В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий


Заключение о наличии медицинских показаний для приобретения инвалидом транспортного средства за счет собственных средств либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности


Виды помощи, в которых нуждается инвалид для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами (нужное отметить)

1. Помощь инвалиду, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски:

	нуждается

	не нуждается

2. Помощь инвалиду, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

3. Помощь инвалиду по зрению - слабовидящему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

4. Помощь инвалиду по зрению - слепому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме:

	нуждается

	не нуждается

6. Помощь инвалиду по слуху - слабослышащему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

7. Помощь инвалиду по слуху - глухому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

8. Предоставление инвалиду по слуху - глухому услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика (при необходимости):

	нуждается

	не нуждается

9. Предоставление инвалиду, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска (при необходимости):

	нуждается

	не нуждается

10. Оказание необходимой помощи инвалиду, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуги действий:

	нуждается

	не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично), достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций (полностью, частично); восстановление (формирование) способности осуществлять самообслуживание (полностью, частично), самостоятельно передвигаться (полностью, частично), ориентироваться (полностью, частично), общаться (полностью, частично), контролировать свое поведение (полностью, частично), обучаться (полностью, частично), заниматься трудовой деятельностью (полностью, частично)

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
		(подпись)	(инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. ИПРА инвалида присваивается регистрационный номер, в котором указываются порядковый номер ИПРА инвалида, номер бюро или экспертного состава (при указании экспертного состава указывается буквенный индекс "ЭС"), код субъекта Российской Федерации и через дробь текущий год. (Например: 12.2.05/2015, то есть 12 - порядковый номер, 2 - номер бюро, 05 - код Республики Дагестан, 2015 - год составления ИПРА; 136.13.ЭС.77/2015, то есть 136 - порядковый номер, 13 - номер экспертного состава, 77 - код г.Москвы, 2015 - год составления ИПРА инвалида). При разработке ИПРА инвалида часть данных отмечается условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы ИПРА инвалида допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

2. В случае внесения дополнений и изменений в ИПРА инвалида в течение одного года с момента ее утверждения новая ИПРА инвалида учитывается под прежним регистрационным номером с добавлением порядкового номера через дробь. (Например: 12.2.05/2015/2, то есть 12 - порядковый номер, 2 - номер бюро, 05 - Республика Дагестан, 2015 - год составления ИПРА инвалида, 2 - кратность разработки ИПРА инвалида в году).

3. В разделе "1. Общие данные" формы ИПРА инвалида указываются общие данные об инвалиде в соответствии с данными, указанными в протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

4. В графе "Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по реабилитации или абилитации" (медицинской, общему и профессиональному образованию, профессиональной, социальной), "Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации" заносятся сведения в отношении освидетельствуемого гражданина, которые отмечаются условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, или прописываются текстовой информацией.

5. В графах "Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий" указывается срок, в течение которого предоставляются реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги.

6. В графах "Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий", "Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий" по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного или абилитационного мероприятия (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах социальной защиты населения, охраны здоровья, образования, в области содействия занятости населения, физической культуры и спорта; региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; сам ребенок-инвалид (его законный или уполномоченный представитель) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм).

Приложение Н

(рекомендуемое)

Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида

, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

________________

Далее - ИПРА ребенка-инвалида.

ИПРА ребенка-инвалида N

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N

от "

Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

1.1. Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст:

4. Пол:

4.1.

мужской

4.2.

женский

5. Гражданство:

5.1.

гражданин Российской

5.2.

гражданин иностранного

5.3.

лицо без

Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6.1. государство:

6.2. индекс:

6.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт:

6.6. улица:

6.7. дом/корпус/строение:

6.8. квартира:

6.9. этаж проживания:

7. Лицо без определенного места жительства

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство

за пределы Российской Федерации:

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-

социальную экспертизу:

10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу:

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство:

11.2. индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район:

11.5. населенный пункт:

11.6. улица:

11.7. дом/корпус/строение:

11.8. квартира:

12. Лицо без постоянной регистрации

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны:

13.2. адрес электронной почты:

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя

ребенка-инвалида:

17. Основная профессия (специальность):

17.1. стаж работы:

лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность,

профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности):

17.4. не работает:

лет

17.5. трудовая направленность:

есть

нет

17.6. состоит на учете в службе занятости:

да

нет

18. Инвалидность:

18.1. дата установления категории "ребенок-инвалид": день

месяц

год

18.2. категория "ребенок-инвалид" установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:


Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением

22. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:

23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида:

г.

25. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида:

г.

Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации

________________

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации инвалида выносится с учетом заключения медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно-курортному лечению, указанных в пунктах 34-37

формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" , утвержденной

приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777).


Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации ребенка-инвалида выносится с учетом заключения медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно-курортному лечению, указанных в пунктах 34-37 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" , утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777).
Медицинская реабилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Реконструктивная хирургия

	Нуждается


	Не нуждается

Протезирование и ортезирование

	Нуждается


	Не нуждается

Санаторно-курортное лечение (предоставляется в рамках оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг)

	Нуждается


	Не нуждается


Мероприятия по психолого-педагогической реабилитации или абилитации ________________ Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по психолого-педагогической реабилитации или абилитации выносится на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии, выданного в соответствии с Положением о психолого-медико-педагогической комиссии , утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 г. N 1082 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2013 г., регистрационный N 30242).
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по психолого- педагогической реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Рекомендации по условиям организации обучения

	Нуждается


	Не нуждается


Мероприятия по профессиональной реабилитации или абилитации
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по профессиональной реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Профессиональная ориентация

	Нуждается


	Не нуждается

Содействие в трудоустройстве

	Нуждается


	Не нуждается


Стойкие нарушения функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами		Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности*
* Все виды трудовой деятельности, за исключением упомянутых в "Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности" таблицы по отмеченной строке (отмеченным строкам), являются показанными для подбора видов трудовой деятельности ребенку-инвалиду с учетом нарушенных функций организма.

	Нарушение функции зрения	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
		при утрате (отсутствии - при врожденной патологии) зрительного контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции слуха	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
		при утрате (отсутствии - при врожденной патологии) слухового контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение одновременно	Виды трудовой и профессиональной деятельности,
функций зрения и слуха (слепоглухота)		связанные с постоянным зрительным контролем за процессом работы, требующие безусловной реакции на звуковые и речевые сигналы и символы, которые при утрате (отсутствии) слухового и зрительного контроля могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции верхних	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
конечностей		при утрате (отсутствии) двигательных функций верхних конечностей могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции нижних	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
конечностей		при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции опорно-	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
двигательного аппарата, вызывающее необходимость использования кресла-коляски		при утрате (отсутствии) двигательных функций нижних конечностей (или верхних и нижних конечностей одновременно) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение интеллекта	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
		при снижении (отсутствии) интеллектуально-мнестических (когнитивных) функций могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение языковых и речевых	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
функций		при утрате (отсутствии) экспрессивной речи (обеспечение речевых интеракций - коммуникаций) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
сердечно-сосудистой системы		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции дыхательной	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
системы		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение функции	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
пищеварительной системы		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, отсутствия возможности соблюдения режима питания, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций эндокринной	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
системы и метаболизма		при отсутствии возможности соблюдения режима питания и приема (введения) препаратов, в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций системы	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
крови и иммунной системы		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий (в том числе наличия тепловых и электромагнитных излучений, ионизирующих и неионизирующих источников излучения, ультрафиолетовой радиации, повышенной инсоляции) могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушение мочевыделительной	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
функции		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, отсутствия возможности соблюдения режима питания и (или) проведения санитарно-гигиенических процедур, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

	Нарушения функций кожи и	Виды трудовой и профессиональной деятельности, которые
связанных с ней систем		в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к потере здоровья инвалида

	Нарушения, обусловленные		При аномальных отверстиях пищеварительного
физическим внешним уродством		тракта - виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, отсутствия возможности соблюдения режима питания, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

			При аномальных отверстиях мочевыделительного
		тракта - виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, отсутствия возможности соблюдения режима питания и (или) проведения санитарно-гигиенических процедур, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей

			При аномальных отверстиях дыхательного тракта -
		виды трудовой и профессиональной деятельности, которые в условиях интенсивной физической нагрузки и эмоционального напряжения, предполагающих высокий риск стрессовых ситуаций, наличия неблагоприятных макро- и микроклиматических условий могут привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей


Рекомендуемые условия труда (делается отметка о дополнительных перерывах в работе, рекомендуемых условиях труда, в которых возможно осуществление ребенком-инвалидом в возрасте от 14 до 18 лет трудовой деятельности)


		Нуждается в дополнительных перерывах


		Доступны виды трудовой деятельности в оптимальных, допустимых условиях труда


		Трудовая деятельность возможна при значительной помощи других лиц


Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида (нужное отметить)

	по зрению:


	по слуху:


	с одновременным нарушением функций зрения и слуха:


	с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе передвигающегося с
использованием кресла-коляски:


	с прочими нарушениями:


	не нуждается

Рекомендации по производственной адаптации (нужное отметить)

1. Социально-психологическая адаптация:

		нуждается

		не нуждается

2. Социально-производственная адаптация:

		нуждается

		не нуждается

Мероприятия по социальной реабилитации или абилитации


Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по социальной реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий
Социально-средовая реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социально-психологическая реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социокультурная реабилитация или абилитация

	Нуждается


	Не нуждается

Социально-бытовая адаптация

	Нуждается


	Не нуждается


Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни (нужное отметить)

(заполняется в отношении ребенка-инвалида, проживающего в организации социального обслуживания и получающего социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, являющегося сиротой или оставшегося без попечения родителей, по достижении им возраста 18 лет)

	Возможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

	Невозможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

	Возможно самообслуживание и ведение самостоятельного образа жизни с регулярной помощью
других лиц

Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого ребенком-инвалидом, специальными средствами и приспособлениями (нужное отметить)

1. Для детей-инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения:

		нуждается

		не нуждается

2. Для детей-инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции слуха, при необходимости использования вспомогательных средств:

		нуждается

		не нуждается

3. Для детей-инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств:

		нуждается

		не нуждается

4. Для детей-инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством иных функций:

		нуждается

		не нуждается

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом


Виды, формы и объемы рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий

	Информирование и
	консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта


Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств федерального бюджета ________________ Далее - ТСР.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий	Примечание
В данном разделе указывается номер ИПРА ребенка-инвалида, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации.


Сопровождение ребенка-инвалида к местонахождению организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно

	нуждается


	не нуждается


ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации ________________ В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению реабилитационными или абилитационными мероприятиями, ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, предусмотренными региональными перечнями реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых ребенку-инвалиду.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий


ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет собственных средств инвалида либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности ________________ В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, в оплате которых принимают участие сам ребенок-инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм.
Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации	Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий	Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий


Заключение о наличии медицинских показаний для приобретения ребенком-инвалидом транспортного средства за счет собственных средств либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности


Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на приобретение которых направляются средства (часть средств) материнского (семейного) капитала
________________ Таблица заполняется при наличии заявления лица, желающего направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество ребенка-инвалида.
Перечень товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на приобретение которых направляются средства (часть средств) материнского (семейного) капитала		Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, на приобретение которых направляются средства (часть средств) материнского (семейного) капитала			Исполнитель, осуществляющий компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов



Виды помощи, в которых нуждается ребенок-инвалид для преодоления барьеров, препятствующих ему в получении услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами (нужное отметить)

1. Помощь ребенку-инвалиду, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в передвижении на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски:

	нуждается

	не нуждается

2. Помощь ребенку-инвалиду, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

3. Помощь ребенку-инвалиду по зрению - слабовидящему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

4. Помощь ребенку-инвалиду по зрению - слепому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме:

	нуждается

	не нуждается

6. Помощь ребенку-инвалиду по слуху - слабослышащему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

7. Помощь ребенку-инвалиду по слуху - глухому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

	нуждается

	не нуждается

8. Предоставление ребенку-инвалиду по слуху - глухому услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика (при необходимости):

	нуждается

	не нуждается

9. Предоставление ребенку-инвалиду, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска (при необходимости):

	нуждается

	не нуждается

10. Оказание необходимой помощи ребенку-инвалиду, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуги действий:

	нуждается

	не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично), достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций (полностью, частично); восстановление (формирование) способности осуществлять самообслуживание (полностью, частично), самостоятельно передвигаться (полностью, частично), ориентироваться (полностью, частично), общаться (полностью, частично), контролировать свое поведение (полностью, частично), обучаться (полностью, частично), заниматься трудовой деятельностью (полностью, частично)

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
			(подпись)	(инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. ИПРА ребенка-инвалида присваивается регистрационный номер, в котором указываются порядковый номер ИПРА ребенка-инвалида, номер бюро или экспертного состава (при указании экспертного состава указывается буквенный индекс "ЭС"), код субъекта Российской Федерации и через дробь текущий год. (Например: 12.2.05/2015, то есть 12 - порядковый номер, 2 - номер бюро, 05 - код Республики Дагестан, 2015 - год составления ИПРА; 136.13.ЭС.77/2015, то есть 136 - порядковый номер, 13 - номер экспертного состава, 77 - код г.Москвы, 2015 - год составления ИПРА). При разработке ИПРА ребенка-инвалида часть данных отмечается условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы ИПРА ребенка-инвалида допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

2. В случае внесения дополнений и изменений в ИПРА ребенка-инвалида в течение одного года с момента ее утверждения новая ИПРА ребенка-инвалида учитывается под прежним регистрационным номером с добавлением порядкового номера через дробь. (Например: 12.2.05/2015/2, то есть 12 - порядковый номер, 2 - номер бюро, 05 - Республика Дагестан, 2015 - год составления ИПРА ребенка-инвалида, 2 - кратность разработки ИПРА ребенка-инвалида в году).

3. В разделе "1. Общие данные" формы ИПРА ребенка-инвалида указываются общие данные о ребенке-инвалиде в соответствии с данными, указанными в протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

4. В графы "Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по реабилитации или абилитации" (медицинской, психолого-педагогической, профессиональной, социальной), "Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации" заносятся сведения в отношении освидетельствуемого гражданина, которые отмечаются условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, или прописываются текстовой информацией.

5. В графе "Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий" указывается срок, в течение которого предоставляются реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги.

6. В графах "Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий", "Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий" по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного или абилитационного мероприятия (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах социальной защиты населения, охраны здоровья, образования, в области содействия занятости населения, физической культуры и спорта; региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; сам ребенок-инвалид (его законный или уполномоченный представитель) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм).

Приложение П

(рекомендуемое)

Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (пункт 2

статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ).

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Карта N

к акту освидетельствования N

от "

202

г.

БМСЭ (название)

1. Ф.И.О.

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон дом.

раб.

5. Адрес места работы: почтовый индекс

город (село)

улица

дом

телефон

6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее)

7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность

8. Выполняемая на момент освидетельствования работа

9. Диагноз

10. Группа и причина инвалидности

11. Реабилитационно-экспертное заключение


Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Дополнительная медицинская помощь



Дополнительное питание


Лекарственные средства



Изделия медицинского назначения (указать какие)


Посторонний уход:
Специальный медицинский
Бытовой
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
С сопровождающим
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт



Обеспечение специальным транспортным средством



Профессиональное обучение (переобучение)


Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда


С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации ознакомлен


	(подпись пострадавшего)	(Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы


			(Ф.И.О.)

М.П.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

Руководитель учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы


	(подпись)	(Ф.И.О.)

"			"	200	г.

Приложение Р

(рекомендуемое)

Форма справки, подтверждающей факт установления инвалидности

Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (

статья 8 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 48, статья 4563; 2003, N 43, статья 4108; 2004, N 35, статья 3607; 2008, N 30, статья 3616)

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

серия

(выдается инвалиду)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

(дата установления инвалидности)

Оборотная сторона

Группа инвалидности

(указывается прописью)

Причина инвалидности

Инвалидность установлена на срок до

Дата очередного освидетельствования

Дополнительные заключения

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

от "

г.

Дата выдачи справки

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение С

(рекомендуемое)

Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

серия

пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по местонахождению пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

(дата установления инвалидности)

Оборотная сторона

Группа инвалидности

(указывается прописью)

Причина инвалидности

Инвалидность установлена на срок до

Дата очередного освидетельствования

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

по

установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

от "

г.

Дата выдачи выписки

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Т

(рекомендуемое)

Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

к справке серия

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

Оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

до

Дата очередного освидетельствования

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период

(указывается прописью)

по

Основание: акт N

освидетельствования в федеральном казенном учреждении

медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки

Руководитель федерального казенного учреждения

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение У

(рекомендуемое)

Форма справки о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

1503006

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА серия

о результатах установления степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах

(выдается освидетельствованному)

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

Оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

(указывается прописью)

в связи с

от

Срок установления степени утраты профессиональной

трудоспособности

до

Дата очередного освидетельствования

Дополнительные заключения

Основание: акт N

освидетельствования в федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки

Руководитель федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Ф

(рекомендуемое)

Форма сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

Приложение

приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 21 июня 2019 г. N 435н

Форма

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "

г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание:

4.2. код основного заболевания по МКБ

________________

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (далее - МКБ).

4.3. осложнения основного заболевания:

4.4. сопутствующие заболевания:

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы , утвержденным

приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными

приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):


Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

5.1. нарушение	5.1.1.		5.1.2.		5.1.3.		5.1.4.
психических функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.2. нарушение	5.2.1.		5.2.2.		5.2.3.		5.2.4.
языковых и речевых функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.3. нарушение	5.3.1.		5.3.2.		5.3.3.		5.3.4.
сенсорных функций	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.4. нарушение	5.4.1.		5.4.2.		5.4.3.		5.4.4.
нейромышечных, скелетных и связанных с движением	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
(статодинами-		%		%		%		%
ческих) функций

5.5. нарушение	5.5.1.		5.5.2.		5.5.3.		5.5.4.
функций сердечно- сосудистой системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.6. нарушение	5.6.1.		5.6.2.		5.6.3.		5.6.4.
функций дыхательной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.7. нарушение	5.7.1.		5.7.2.		5.7.3.		5.7.4.
функций пищеварительной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.8. нарушение	5.8.1.		5.8.2.		5.8.3.		5.8.4.
функций эндокринной системы и метаболизма	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.9. нарушение	5.9.1.		5.9.2.		5.9.3.		5.9.4.
функций системы крови и иммунной системы	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.10. нарушение	5.10.1.		5.10.2.		5.10.3.		5.10.4.
мочевыдели- тельной функции	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.11. нарушение	5.11.1.		5.11.2.		5.11.3.		5.11.4.
функции кожи и связанных с ней систем	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


5.12. нарушения,	5.12.1.		5.12.2.		5.12.3.		5.12.4.
обусловленные физическим внешним уродством	незначительные нарушения		умеренные нарушения		выраженные нарушения		значительно выраженные нарушения
		%		%		%		%


6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:
способность к самообслуживанию (степень)			способность к передвижению (степень)			способность к общению (степень)			способность к ориентации (степень)			способность к обучению (степень)			способность к контролю за своим поведением (степень)			способность к трудовой деятельности (степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность:

первая группа,

вторая группа,

третья группа,

категория "ребенок-инвалид",

инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности:

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1.

по зрению; 7.3.2.

вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок: "

;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "

;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

;

7.8.

разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-

инвалида);

7.9.

разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая

на производстве и профессионального заболевания.

8. Причины отказа в установлении инвалидности:

Дата "

г.

Руководитель/уполномоченное

должностное лицо бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Приложение Х

(рекомендуемое)

Форма заявления о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы


Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы, подаваемое в учреждение, проводившее освидетельствование, или в Главное бюро медико-социальной экспертизы, или в соответствующий орган социальной защиты населения

	В (филиал) Главного бюро МСЭ (или наименование органа социальной защиты населения) {наименование субъекта Федерации} {адрес, телефон бюро МСЭ} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон, e-mail заявителя} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон, e-mail освидетельствуемого}

Заявление

Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу пересмотреть экспертное решение бюро медико-социальной экспертизы в части определения {группы/категории инвалидности, процента утраты профессиональной трудоспособности, сроков, причин инвалидности} {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} в связи с тем, что {}.

Уведомление о результатах рассмотрения заявления прошу направить по {почте, e-mail:{}}.

Приложение: {документы, предъявляемые для изменения экспертного решения бюро медико-социальной экспертизы}.

{Дата} Личная подпись

Приложение Ц

(рекомендуемое)

Форма программы дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной


{Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}

Направление на обследование в {лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационные}

{в медицинской организации с перечнем обследований и/или уточнением степени выраженности функциональных нарушений} {срок выполнения, место проведения/исполнитель} {дополнительного обследования условий и характера профессиональной деятельности} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};

{дополнительного обследования в реабилитационной организации, уточнения степени выраженности нарушений функционирования} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};

{дополнительного обследования социально-бытового положения} {срок выполнения, место проведения/исполнитель}; {дополнительного обследования в образовательной организации (в том числе психолого-педагогической комиссии} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};

{получение консультативного заключения главного или федерального бюро} {срок выполнения, место проведения}.

{Фамилия, имя, отчество}.

Диагноз {}.

Направлен для {цель направления}.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Ш

(рекомендуемое)

Форма заключения о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)


Заключение N
о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)

{Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}

Фамилия, имя, отчество: {}.

Дата рождения: {Дата}.

Адрес регистрации: {}.

Дата начала экспертизы: {Дата}.

Дата освидетельствования: {Дата}.

Дата окончания экспертизы: {Дата}.

Акт N {} от {Дата}

Экспертное решение

Группа инвалидности: {прописью}.

Причина инвалидности: {}.

Инвалидность установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.

Нуждается в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) гражданина {фамилия, имя, отчество}. {Дата}

Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Щ

(рекомендуемое)

Форма приглашения для проведения медико-социальной экспертизы


Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы

{Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ}, телефон {}

N {} от {Дата}

Уважаемый(ая) {фамилия, имя, отчество}, просим Вас явиться для проведения медико-социальной экспертизы {Дата} к {} часам по адресу: {}. Проезд: {}.

При себе необходимо иметь: {}.

Руководитель бюро N {номер бюро МСЭ} - филиала {сокращенное наименование
учреждения по уставу}
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Э

(рекомендуемое)

Форма повторного приглашения для проведения медико-социальной экспертизы


Повторное приглашение для проведения медико-социальной экспертизы

{Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ}, телефон {}

N {} от {Дата}

Уважаемый(ая) {фамилия, имя, отчество}, сообщаем Вам: так как Вы не явились на приглашение для проведения медико-социальной экспертизы {Дата}, Вам назначается повторная дата освидетельствования {Дата} к {} часам по адресу: {}. Проезд: {}.

Напоминаем, что срок действия ранее принятого решения об инвалидности истекает {Дата}.

При себе необходимо иметь: {}.

Руководитель бюро N {номер бюро МСЭ} - филиала {сокращенное наименование
учреждения по уставу}
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Ю

(рекомендуемое)

Форма справки о стойкой утрате трудоспособности

Приложение N 2

к Правилам определения

стойкой утраты трудоспособности

сотрудника органов внутренних дел

Российской Федерации

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

о стойкой утрате трудоспособности

от "

г. N

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)) установлена стойкая утрата трудоспособности

(дата установления стойкой утраты трудоспособности)

----------------------------------------------

Оборотная сторона

Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности:

(указываются прописью)

Дата выдачи справки:

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение Я

(рекомендуемое)

Форма представления информации об исполнении мероприятий ИПРА в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы

Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм, возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы

(наименование и адрес федерального учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно - ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

(наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - региональное отделение Фонда), предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)

(контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)

1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде) ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина N

от "

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

4.1. государство:

4.2. почтовый индекс:

4.3. субъект Российской Федерации:

4.4. район:

4.5. населенный пункт (4.5.1.

городское поселение; 4.5.2.

сельское поселение):

4.6. улица:

4.7. дом/корпус/строение:

4.8. квартира:

5. Лицо без определенного места жительства

6. Лицо без постоянной регистрации

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны:

7.2. Адрес электронной почты:

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья


Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Медицинская реабилитация
Динамическое наблюдение
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия
Прочие
Реконструктивная хирургия



Протезирование, ортезирование


2.2. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области содействия занятости населения
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов
Профессиональное информирование
Профессиональное консультирование
Профессиональный отбор
Профессиональный подбор
Прочие
Профессиональное обучение и/или переобучение
Профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки
Профессиональное обучение по программам переподготовки
Профессиональное обучение по программам повышения квалификации
Условия для получения профессионального образования
Адаптированная образовательная программа
Специальные условия для получения образования
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции зрения
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции слуха
Условия для получения образования инвалидами, имеющими одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, использующими кресла-коляски
Содействие в трудоустройстве
Содействие в трудоустройстве
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве
Обычные условия труда
Специально созданные условия труда
Производственная адаптация
Социально-психологическая адаптация
Социально-производственная адаптация
Оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции слуха
Для инвалидов, имеющих одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата, использующих кресла-коляски
Прочие


2.3. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере образования
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Условия по организации обучения
Общеобразовательная программа
Адаптированная основная образовательная программа
Специальные педагогические условия для получения образования
Психолого-педагогическая помощь
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи
Педагогическая коррекция
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса


2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Социально-средовая реабилитация и абилитация
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации
Прочие
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации
Психологическая диагностика
Психологическая коррекция
Социально-психологический тренинг
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
Социально-педагогическая диагностика
Социально-педагогическое консультирование
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса
Педагогическая коррекция
Коррекционное обучение
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида
Социокультурная реабилитация и абилитация
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности
Социально-бытовая адаптация
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций


2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере физической культуры и спорта
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта
Интеграция инвалида в систему физической культуры, физического воспитания и спорта


2.6. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению техническими средствами реабилитации (далее - ТСР) и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета в случае передачи в установленном порядке полномочий Российской Федерации по предоставлению ТСР инвалидам субъектам Российской Федерации
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)



Сопровождение инвалида к местонахождению организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно


2.7. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социальной защиты населения по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)


2.8. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на региональное отделение Фонда по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета
Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)



Сопровождение инвалида к местонахождению организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно


3. Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель не обратился в
соответствующий орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию независимо от организационно-правовых форм за предоставлением мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от того или
иного вида, формы и объема мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)

	Инвалид (ребенок-инвалид) либо законный (уполномоченный) представитель отказался от реализации
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) в целом.

	Причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида),
при согласии инвалида (ребенка-инвалида) либо законного (уполномоченного) представителя на их реализацию:


(указываются причины неисполнения мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) по каждому невыполненному мероприятию)

Дата направления информации: "			"	20		г.

Руководитель (уполномоченный заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
регионального отделения Фонда
		(подпись)			(фамилия, инициалы)

М.П.

Примечания:

1 Форма заполняется органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональным отделением Фонда путем внесения сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида). Часть данных отмечается условным знаком "Х", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации.

2 Данные раздела 1 "Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)" должны соответствовать данным выписки из ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

3 В графах таблиц раздела 2 "Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)" указываются:

графа 1 - наименование мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);

графа 2 - исполнитель мероприятия - орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, региональное отделение Фонда, орган местного самоуправления, организация независимо от ее организационно-правовой формы;

графа 3 - дата исполнения реабилитационного или абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида);

графа 4 - делается запись "выполнено" и указываются реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных или абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, обеспечение техническими средствами реабилитации (при его наличии) или делается запись "не выполнено".

Приложение 1

(рекомендуемое)

Согласие на обработку персональных данных


Я, {фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных}, в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" , зарегистрирован{а} по адресу: {адрес субъекта персональных данных}, документ, удостоверяющий личность: {наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе},

{Доверенность от "		"	г. N	(или реквизиты иного документа,
подтверждающего полномочия представителя)}

в целях {указать цель обработки данных} даю согласие {указать наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных},

находящемуся по адресу: {адрес Бюро МСЭ},

на обработку моих персональных данных, а именно: {указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных}, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" .

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме .
________________ Согласно пункту 8 части 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом.
"{дата}" {месяц} {год} г.

Субъект персональных данных:

	{фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных}
(подпись)

Приложение 2

(рекомендуемое)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы


Я,
		(Ф.И.О. гражданина)
"	"		г. рождения, зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства
гражданина либо законного представителя), даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для {проведения медико-социальной экспертизы} {проведения медико-социальной экспертизы лицом, законным представителем которого я являюсь} в {полное наименование организации}/работником {должность, Ф.И.О. работника}.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы обследования, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, статьи 6724; 2012, N 26, статьи 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о {состоянии моего здоровья} {состоянии лица, законным представителем которого я являюсь}:


{Фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон}

				{Фамилия, имя, отчество гражданина}
				{Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина}
(подпись)

				{Фамилия, имя, отчество работника}
(подпись)

"{дата}" {месяц} {год}

Приложение 3

(рекомендуемое)

Электронные формы входных и выходных документов в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ

Часть документов может быть передана из Главного бюро МСЭ в организации и принята из них в Главное бюро МСЭ в электронном виде на основании двух(много)сторонних соглашений между соответствующими ведомствами, ведомствами и организациями и, при наличии электронных подписей, может заменять бумажные версии документов. Признаки, подлежащие передаче, и формат данных определяются законодательством Российской Федерации и содержанием соглашений.

Обмен данными между учреждениями и организациями носит двухсторонний порядок и осуществляется с уровня не ниже Главного бюро субъекта Российской Федерации.

Основной обмен данными происходит между Главным бюро МСЭ и Федеральным бюро МСЭ, Федеральным реестром инвалидов, отделением Пенсионного фонда субъекта Российской Федерации, отделением Фонда социального страхования Российской Федерации, Министерством (управлением, комитетом и т.п.) социальной защиты субъекта Российской Федерации, военным комиссариатом субъекта Российской Федерации, ЛПУ.

Перечень документов и их содержание могут быть изменены и дополнены по мере изменения нормативно-правовой базы.


УДК 658.382.3:006.354	ОКС 03.080.30
Ключевые слова: медико-социальная экспертиза, инвалидность, реабилитация инвалидов, абилитация детей-инвалидов, система информационного обеспечения реабилитационных учреждений, документооборот, требования к документам

agosty.ru

Превью ГОСТ Р 54733-2021 Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов